Prowadzenie dokumentacji medycznej - zobacz 5 najczęstszych błędów!

Prawidłowe prowadzenie dokumentacji medycznej jest ważne nie tylko dlatego, że pomaga fizjoterapeucie w jego codziennej pracy. Pozbawiona błędów dokumentacja może okazać się istotna w razie zarzutów o brak efektów leczenia i w obliczu ewentualnych roszczeń pacjentów. Oto 5 najpoważniejszych błędów popełnianych w prowadzeniu dokumentacji medycznej.

Prawidłowe prowadzenie dokumentacji medycznej minimalizuje ryzyko popełnienia błędu w leczeniu, a w spornych sytuacjach może pomóc dostarczyć dowody świadczące na korzyść fizjoterapeuty. Na co zatem warto zwracać szczególną uwagę prowadząc rejestr pacjentów? Czego unikać?

Niekompletna dokumentacja medyczna

Presja czasu sprawia, że fizjoterapeuta zapomina odnotować, jakie choroby przebył w przeszłości pacjent i na jakie przewlekłe schorzenia cierpi. W dokumentacji nie pojawia się również informacja o pobytach szpitalu. A to bardzo ważne dane – fizjoterapeuta musi zapisać je w dokumentacji.

Jednak to nie wszystko: aby była ona kompletna, fizjoterapeuta powinien zapisywać, gdy pacjent sabotuje terapię – nie pojawia się na wizytach, często je odwołuje, nie wykonuje zalecanych ćwiczeń i nie rezygnuje z aktywności wskazanych jako szkodliwe. Odnotowane powinny być też porady udzielone telefonicznie w nagłych przypadkach.

Powodem występowania braków w dokumentacji jest brak czasu, czyli główna bolączka praktykujących fizjoterapeutów. Szacuje się bowiem, że na kwadrans pracy z pacjentem przypada 30 minut pracy papierkowej (wg badań Uniwersytetu Harvarda). Ale nie powinno być to usprawiedliwieniem.

‍RSQ Physio pomaga zaoszczędzić do 10 minut przy każdej wizycie. Czas ten warto spożytkować na zadbanie o kompletność dokumentacji. Im więcej udokumentowanych informacji o pacjencie, tym lepiej dla skuteczności leczenia. Docenia się to szczególnie, gdy pacjent wraca do gabinetu po dłuższej przerwie.

Niewpisywanie lub niedołączanie wyników przeprowadzonych badań

To „grzech” z podobnej kategorii, powodowany przez niedostatek czasu. Dla każdego fizjoterapeuty priorytetem jest bezpośrednia praca z pacjentem – prowadzenie ćwiczeń i zabiegów. Jednak od biurokracji nie ma ucieczki. Lekceważenie tego elementu praktyki terapeutycznej może boleśnie się zemścić. Wyniki przeprowadzonych badań to „must have” prawidłowo prowadzonej dokumentacji medycznej. Załączanie ich w aplikacji RSQ Physio jest tak proste, jak dołączanie zdjęć do maila lub wiadomości tekstowej i nie zabiera dużo czasu.

Należy jednocześnie pamiętać, żeby nie odnotowywać tylko odstępstw od normy. Dokumentacja fizjoterapeutyczna powinna posiadać też nieprawidłowe wyniki testów (pozytywne) są kluczowe dla postawienia diagnozy, jednak istotne dla skuteczności terapii są również wyniki prawidłowe (negatywne) – pomagają wykluczyć poważne schorzenia, np. uszkodzenie dysku międzykręgowego.

Niedostateczny nadzór nad bezpieczeństwem danych

Zakres informacji o pacjencie, które zawiera dokumentacja medyczna, jest bardzo szeroki. Są to dane wrażliwe, dlatego sektor medyczny, jako mało który, musi działać zgodnie z przepisami RODO. Ale to nie wszystko: musi zwracać również uwagę na przepisy ustaw szczególnych. W praktyce sprowadza się to do zasadniczej kwestii, która wciąż bywa bagatelizowana, szczególnie w mniejszych, prywatnych placówkach: dane pacjentów muszą być chronione skutecznie.

RSQ Physio jest prawdziwym Cerberem cyfrowych danych – informacje wprowadzane do systemu chronione są w najbezpieczniejszym data center w Europie, a sam system cyklicznie przechodzi audyt bezpieczeństwa. Postaw na bezpieczne przechowywanie dokumentacji medycznej twoich pacjentów!

Skrótowość wpisów

Lakoniczność wpisów ma wiele wspólnego z dwoma pierwszymi błędami. Robienie krótkich, hasłowych opisów i stosowanie skrótów oszczędza czas. Jednak same hasła, jak i skróty nietypowe – używane i zrozumiałe tylko przez osobę, która je stosuje – stają się problemem, nie udogodnieniem. Sprawiają, że dokumentacja pacjenta jest nieużyteczna dla innych terapeutów. RSQ i tu przychodzi z pomocą – funkcja Voice to Text umożliwia transkrypcję mowy.

Dzięki tej funkcji nie musisz wszystkich informacji wpisywać do danych rubryk za pomocą klawiatury. Wystarczy telefon z zainstalowaną aplikacją RSQ Physio i wypowiadany tekst, jak za dotknięciem czarodziejskiej różdżki, zmieni się w tekst wpisany już w odpowiednim miejscu.

Brak lub nieprawidłowa autoryzacja wpisów

Gdy z pacjentem pracuje kilka osób i każda zostawia notatki na temat jego stanu zdrowia oraz wykonywanych zabiegów, konieczne jest, aby oczywiste było autorstwo poszczególnych notatek. W dokumentacji tradycyjnej różnie z tym bywa – popularne parafki nie umożliwiają natychmiastowej identyfikacji autora zapisków. Tego problemu nie ma, gdy prowadzi się cyfrową dokumentację medyczną za pomocą RSQ Physio – każdy użytkownik programu musi być zalogowany i wszystkie wykonywane przez niego czynności są autoryzowane przez jego profil osobisty.

Prowadzenie dokumentacji medycznej w gabinecie fizjoterapii - podsumowanie

Należyte prowadzenie dokumentacji medycznej jest bardzo ważnym elementem praktyki terapeutycznej, niestety czasochłonnym. Dlatego warto sięgnąć po nowoczesne rozwiązania i prowadzić dokumentację online. Platforma RSQ Physio zaprojektowana została tak, aby wspierać praktykę fizjoterapeutyczną: maksymalizować czas, jaki fizjoterapeuci poświęcają na pracę z pacjentami i minimalizować ryzyko popełnienia błędów w dokumentacji.