Dokumentacja medyczna to Twój obowiązek

Nic dziwnego, że sprawa dokumentacji medycznej stwarza wiele wyzwań i niejasności. Spora część fizjoterapeutów nie stosuje się do obowiązujących przepisów. Oswajamy temat i podajemy przepis na wzorcową dokumentację.

31 maja 2016 roku weszła w życie ustawa o zawodzie fizjoterapeuty. Zgodnie z jej treścią zawód fizjoterapeuty jest teraz samodzielnym zawodem medycznym. Od dnia jej wejścia w życie zostały określone warunki i zasady prowadzenia profesjonalnej praktyki.

Wśród zapisów pojawiło się wiele nowych powinności, które dotychczas nie były obligatoryjne, a na dzień dzisiejszy są prawnym obowiązkiem. Do nowych wytycznych należy prowadzenie pełnej dokumentacji medycznej na zasadach określonych przez ustawę o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Pomimo tego, że przepisy obowiązują od ponad roku, ok. 40% fizjoterapeutów się do nich nie stosuje.  Jako, że zaniechanie w tym zakresie może skutkować bardzo dotkliwymi konsekwencjami, krok po kroku wyjaśniamy jak się przed nimi ustrzec.

Kto może żądać wglądu do dokumentacji?

Artykuł 9 ustęp 4 ustawy jasno traktuje, że „fizjoterapeuta jest obowiązany prowadzić i udostępniać dokumentację medyczną”. Od tego zapisu ustawodawca nie przewidział żadnych odstępstw. Oznacza to brak okoliczności usprawiedliwiających uchybienia w tym zakresie. Dostępu do dokumentacji może żądać cały wachlarz osób i instytucji.

Po pierwsze, zgodnie z artykułem 23 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, „pacjent ma prawo do dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych”. Co więcej, jako uprawnionych do wglądu, ustawodawca wskazuje między innymi:

• podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych, jeżeli dokumentacja okaże się niezbędna do kontynuowania leczenia,
• organy władzy publicznej, w tym: Rzecznik Praw Pacjenta, Narodowy Fundusz Zdrowia i samorządy zawodowe (zwłaszcza w zakresie sprawowania funkcji kontrolnych),
• organy odpowiedzialne za orzekanie niepełnosprawności,
• zakłady ubezpieczeniowe (za zgodą pacjenta),
• ministra właściwego do spraw zdrowia, sądy, w tym sądy dyscyplinarne, prokuratorów, lekarzy sądowych i rzeczników odpowiedzialności zawodowej.

Jak widać, lista jest długa, a to tylko najważniejsze osoby i instytucje mogące zażądać wglądu do dokumentacji. Sytuacje, w których jej okazanie może być konieczne, można mnożyć bez liku.

Pikanterii dodaje temu problemowi ilość postępowań prawnych toczących się w Polsce w związku z błędami w sztuce medycznej. Rocznie jest ich od 8-10 tysięcy. Powstaje coraz więcej kancelarii specjalizujących się w pozyskiwaniu odszkodowań od podmiotów leczniczych.

Na dzień dzisiejszy zdecydowana większość spraw dotyczy lekarzy. Niemniej jednak należy zauważyć, że w związku z wejściem w życie ustawy na fizjoterapeutach ciąży dokładnie taka sama odpowiedzialność.

‍W obliczu zagrożenia związanego z pozwami medycznymi trzeba koniecznie pamiętać o tym, że dokumentacja jest pierwszym i najważniejszym dowodem w obronie pozwanego! Jej braki będą świadczyły natomiast o nieposzanowaniu prawa, braku etyki zawodowej i niedbałości. Mogą także stać się bezpośrednią przyczyną zastosowania bardzo bolesnych kar.

Wzorcowa dokumentacja medyczna – podstawowe zasady

Dokumentacja medyczna w swoim podstawowym zakresie stanowi chronologiczny zbiór danych dotyczący stanu zdrowia i choroby pacjenta oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych.

Dodatkowo niezbędne jest określenie tożsamości pacjenta, wskazanie podmiotu udzielającego świadczenia i dokładnej daty sporządzenia. W praktyce każda dokumentacja medyczna powinna udzielać precyzyjnej odpowiedzi na następujące pytania:

• jaki był powód zgłoszenia,

• w jaki sposób pacjent został zbadany,

• co mu zalecono.

Dzięki zadbaniu o powyższe kwestie, zawsze będzie możliwe udowodnienie adekwatności zastosowanych praktyk diagnostycznych i leczniczych do zgłoszonych dolegliwości.

Na dzień dzisiejszy przedstawiciele zawodów medycznych mają dowolność w formule gromadzenia danych. Może odbywać się to zarówno w sposób elektroniczny, jak i papierowy.

Dokumentacja elektroniczna, poza swoimi oczywistymi zaletami płynącymi z wygody użytkowania, ma swoje zalety również na polu odpowiedzialności zawodowej. Cyfrowe dane zdecydowanie trudniej podważyć w postępowaniu prawnym, ponieważ w każdym systemie z łatwością można prześledzić wszystkie wpisy i modyfikacje.

Co więcej, owa dowolność w wyborze sposobu prowadzenia dokumentacji będzie obowiązywała jedynie do końca 2020 roku. Na 1 stycznia 2021 została bowiem wyznaczona data obowiązkowego przejścia na dokumentację elektroniczną przez wszystkie podmioty lecznicze.

Uniwersalne rady i wskazówki

Niezależnie od tego jaką drogę wybierzemy – elektroniczną czy papierową – powinniśmy pamiętać o podstawowych kwestiach, o które należy zadbać.

Przede wszystkim dokumentacja powinna być kompletna i starannie prowadzona. Każda kontrola rozpoczyna się jej wnikliwym zbadaniem. Jeśli okaże się, że dokumentacja jest prowadzona w sposób niedbały, Twoja praktyka zostanie oceniona w sposób negatywny, niezależnie od pozostałych okoliczności.

Dokumenty muszą być zapisane w taki sposób, aby bez trudu można było je odczytać. W związku z tym unikaj skrótów i wyrazów obcojęzycznych, a jeśli wybierzesz sposób papierowy, koniecznie pisz starannie. Niemożliwość odczytania wpisów medycznych może zadziałać w sądzie na Twoją niekorzyść.

W przypadku dokumentacji medycznej więcej znaczy lepiej. Jeśli masz wątpliwości czy dane spostrzeżenie zapisać – zrób to koniecznie. Każdy zapis potencjalnie zwiększa Twoją wiarygodność i solidność.

Wyraźnie oddzielaj badanie przedmiotowe od podmiotowego Kluczowe znaczenie ma to, jakie dolegliwości pacjent zgłaszał, a jakie nie. Zawsze odnotowuj stan ogólny pacjenta, a każdy wywiad kończ frazą „innych dolegliwości nie zgłasza”. Wskazuj zarówno odchylenia od normy, jak i brak takich anomalii. Zawsze pamiętaj o zawarciu wszystkich obowiązkowych elementów dokumentacji:

• danych umożliwiających identyfikację pacjenta,

• określenia podmiotu leczniczego,

• dokładnego opisu zdarzeń zawierającego: powód zgłoszenia, badania, zalecenia,

• danych umożliwiających identyfikację terapeuty,

• data sporządzenia.

Powyższe opracowanie stanowi wprowadzenie do tematu. Prowadzenie dokumentacji medycznej to sprawa złożona, która potrafi sprawić sporo trudności. W kolejnych wpisach postaramy się rozwinąć problematyczne kwestie takie jak:

• bezpieczeństwo i ochrona danych osobowych,
• wdrożenie systemu elektronicznej dokumentacji,
• zasady udostępniania danych.

Odniesiemy się również do pozostałych wymogów postawionych wobec fizjoterapeutów. Opiszemy kwestie prawa wykonywania zawodu, obowiązku kształcenia podyplomowego, etyki zawodowej i roli samorządu w praktyce fizjoterapeuty. Jeśli tylko pojawią się w waszej głowie jakiekolwiek pytania – piszcie śmiało na naszego messengera! Postaramy się rozwiązać problemy i rozwiać wszelkie wątpliwości.