Udostępnianie dokumentacji medycznej

Fizjoterapeuto! Masz obowiązek udostępniania dokumentacji medycznej. W jakiej formie przygotować dokumenty? Komu możesz przekazać informacje? Jakich obowiązków należy przy tym dopilnować, a jakich błędów wystrzegać się jak ognia? Odpowiedzi znajdziesz w naszym artykule!

Dostęp do dokumentacji medycznej jest podstawowym prawem każdego pacjenta, jego ustawowego opiekuna (w przypadku osób małoletnich) i osoby upoważnionej. Ponadto wglądu do dokumentacji mogą zażądać od Ciebie liczne instytucje administracyjne. Szerzej pisaliśmy o nich we wpisie o ogólnych zasadach prowadzenia dokumentacji (czytaj tutaj).

Sytuacje, w których dostęp do dokumentacji jest konieczny również można wymieniać bez końca. Pacjent nie musi nawet w żaden sposób uzasadniać potrzeby wglądu do zgromadzonych informacji. Podobnie pozostałe podmioty. Poniżej podajemy czysto hipotetyczne scenariusze, w których z pewnością zostaniesz poproszony o udostępnienie dokumentów.

Scenariusz 1

‍Twój pacjent wybiera się do ortopedy. Lekarz prosi o informacje o dotychczasowej terapii. Pacjent wspomina, że leczył się w Twoim gabinecie. Po chwili możesz spodziewać się prośby o udostępnienie dokumentacji.

‍Scenariusz 2

‍Twój pacjent jest podejrzany o popełnienie przestępstwa. Twierdzi, że jest to niemożliwe, bo w tym czasie był w Twoim gabinecie. Dokumentacja medyczna będzie potrzebna w sądzie.

‍Scenariusz 3

‍Zostałeś oskarżony o popełnienie błędu w sztuce. Sąd, w pierwszej kolejności, zwróci się do Ciebie po dokumenty.

‍Scenariusz 4

‍Pacjent stara się o rentę inwalidzką. Terapię prowadził u Ciebie. ZUS może poprosić Cię o dostarczenie dokumentów.

Forma udostępnionej dokumentacji

Na dzień dzisiejszy pacjent ma prawo do wyboru formy udostępnienia dokumentacji medycznej. Prawo daje pięć różnych możliwości:

• wgląd w oryginały dokumentacji w miejscu udzielenia świadczeń – Twoim gabinecie,

• poprzez sporządzenie odpisu, kopii lub wydruku,

• poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru, z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeżeli uprawniony organ żąda oryginałów tej dokumentacji,

• za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej,

• na cyfrowym nośniku danych.

Ważne! Pacjent ma prawo otrzymać dokumentację w kilku różnych formach np. dzień po dniu. To, że udostępnimy ją jedną drogą, wcale nie ogranicza pacjentowi możliwości uzyskania dokumentów ponownie. W praktyce może to oznaczać, że jednego dnia okażemy dokumentację w gabinecie, drugiego sporządzimy odpis, a trzeciego zgramy wszystko na płytę CD. Niestety nie ma na to rady, a orzecznictwo w tej sprawie jasno opowiada się po stronie pacjenta.

Za udostępnienie dokumentacji medycznej możesz pobierać niewielkie opłaty. Pozwoli to zwrócić ewentualne koszty wydania odpisu czy przekopiowania często wielostronicowych teczek z dokumentacją. Prawo określa maksymalne stawki za udostępnienie dokumentacji. Ich dokładną wysokość możesz sprawdzić na stronie Rzecznika Praw Pacjenta (czytaj tutaj).

Udostępnianie dokumentacji drogą mailową

Pacjent ma prawo do uzyskania odstępu do dokumentacji za pomocą „elektronicznych środków komunikacji”. Z tego zapisu wynika jednoznacznie, że może otrzymać ją drogą mailową. Powinieneś jednak pamiętać o tym, że dokumentacja zawiera dane wrażliwe. Musisz mieć absolutną pewność, że informacje trafią do osoby uprawnionej.

W przypadku adresu e-mail nie jest to wcale takie proste. Musisz zweryfikować, czy osoba uprawniona do otrzymania dokumentacji jest właścicielem adresu, na który wysyłasz wiadomość. Jak ognia unikaj przesyłania informacji na adresy udostępnione telefonicznie.

Aby ustrzec się przed konsekwencjami, najlepiej jest podpisać z każdym pacjentem pisemne oświadczenie o zgodzie na przesyłanie dokumentacji medycznej na wskazany adres mailowy.

Wykaz udostępnionej dokumentacji

Od 11 maja 2017 roku wszystkie podmioty medyczne mają nowy obowiązek związany z udostępnianiem dokumentacji medycznej. Każdy fakt przekazania danych pacjentowi lub innemu podmiotowi uprawnionemu musi być skrupulatnie odnotowywany. Taki spis należy zachować na wypadek ewentualnej kontroli.

Wykaz udostępnionej dokumentacji medycznej musi zawierać następujące elementy:

• imię i nazwisko osoby, której dotyczy dokumentacja,

• formę udostępnionej dokumentacji,

• dokładny zakres udostępnionej dokumentacji,

• imię i nazwisko osoby, lub nazwę instytucji, której wydajemy dokumenty,

• imię, nazwisko i podpis osoby udostępniającej dokumentację,

• datę udostępnienia dokumentacji.