Wzorowa dokumentacja w gabinecie fizjoterapeuty

„Fizjoterapeuta jest obowiązany: (…) prowadzić i udostępniać dokumentację medyczną (…)”

Powyższy cytat pochodzi z ustawy o zawodzie fizjoterapeuty, która obowiązuje już od dwóch lat. Mimo to ponad 60% terapeutów nadal nie wie, czy dokumentacja prowadzona w ich gabinetach spełnia wszystkie wymagania. Naszym zdaniem nadal brakuje w tym obszarze zrozumiałych i wyczerpujących informacji.  W związku z tym przygotowaliśmy pierwszy fizjoterapeutyczny przewodnik po dokumentacji medycznej.

Sprawa jest niezmiernie istotna z kilku powodów. Po pierwsze, istnieje bezwzględny obowiązek prawny prowadzenia dokumentacji medycznej. Można oczywiście przywiązać się do myśli, że akurat do Ciebie kontrola nie trafi, jednak takie podejście wiąże się z ryzykiem, które chyba nie wymaga szerszego objaśnienia.

Po drugie, każdy z Twoich pacjentów może któregoś dnia zmienić terapeutę lub wybrać się z podobnym problem do lekarza. Wywiad z pacjentem z pewnością będzie obejmował pytanie o dotychczasowe leczenie i prośbę o przekazanie dokumentacji, karty pacjenta z Twojego gabinetu fizjoterapeutycznego. Ty, zgodnie z ustawą o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, powinieneś ją bezzwłocznie udostępnić.

Po trzecie, cały czas rośnie liczba spraw sądowych z udziałem pracowników ochrony zdrowia. Kancelarie specjalizujące się pozyskiwaniu odszkodowań za błędy medyczne wyrastają jak grzyby po deszczu. Prawnicy, doskonale zdając sobie sprawę z zawiłych przepisów i szaleńczego tempa pracy w ochronie zdrowia, wykorzystują każde potknięcie na korzyść swoich klientów. Pamiętaj! Dokumentacja medyczna to najważniejszy dowód w sprawie o błąd medyczny.

Podstawowe elementy dokumentacji

Dokumentacja medyczna w swoim podstawowym zakresie stanowi chronologiczny zbiór danych dotyczący stanu zdrowia pacjenta oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. Fizjoterapeuta prowadzi ją w szczególności w formie historii zdrowia i choroby – jest to tzw. karta pacjenta fizjoterapeutycznego.

Obowiązkowe elementy historii zdrowia i choroby zostały bardzo dokładnie opisane w rozporządzeniu Ministra Zdrowia w z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania.

Pierwsze wyzwanie to poprawne oznaczenie podmiotu leczniczego. Zgodnie z oficjalnymi wytycznymi takie oznaczenie powinno zawierać:

• nazwę podmiotu,
• kod resortowy, stanowiący część I systemu resortowych kodów identyfikacyjnych,
• nazwę przedsiębiorstwa podmiotu - w przypadku podmiotu leczniczego,
• nazwę jednostki organizacyjnej oraz jej kod resortowy stanowiący część V systemu resortowych kodów identyfikacyjnych - w przypadku podmiotu leczniczego, w którego strukturze organizacyjnej wyodrębniono jednostki organizacyjne,
• nazwę komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych, oraz jej kod resortowy stanowiący część VII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych - w przypadku podmiotu leczniczego, w którego strukturze organizacyjnej wyodrębniono komórki organizacyjne,
• adres miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych.

Jeśli niektóre z informacji wymienionych powyżej stanowią dla Ciebie zagadkę, pewnie nie wpisałeś jeszcze swojego gabinetu do ewidencji podmiotów leczniczych.  Niezbędne kody i numery zostaną nadane w trakcie rejestracji. Pamiętaj zrobić to koniecznie przed 1 grudnia 2018! Do tego czasu oznaczaj swoją dokumentację pełną nazwą firmy i adresem gabinetu.

Drugim obowiązkowym elementem Twojej dokumentacji jest poprawna identyfikacja pacjenta. Instrukcji w tym zakresie dostarcza art. 25 ust. 1 pkt. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Zgodnie z jego treścią, zestaw danych powinien zawierać:

• nazwisko i imię (imiona),

• datę urodzenia,

• oznaczenie płci,

• adres miejsca zamieszkania,

• numer PESEL, jeżeli został nadany, w przypadku noworodka - numer PESEL matki, a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL - rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość,

• w przypadku, gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody - nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania.

Trzeci element, który koniecznie powinien znaleźć swoje miejsce w dokumentacji stanowią dane pozwalające na identyfikację fizjo udzielającego świadczenia. Rozporządzenie podaje w tym celu poniższy wzór:

• nazwisko i imię,
• tytuł zawodowy,
• uzyskane specjalizacje,
• numer prawa wykonywania zawodu,
• podpis.

Kiedy upewnisz się, że zadbałeś o dokładne oznaczenie Twojego gabinetu, siebie i pacjenta, możesz zająć się wreszcie opisaniem przypadku od strony medycznej. Karta badania pacjenta fizjoterapeutycznego powinna zawierać dane zdrowotne podzielone zgodnie z ustawą na trzy części, a nas tak naprawdę interesować będą dwie: dotycząca ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych lub urazów oraz dotycząca porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych.

W pierwszej powinny znaleźć się pewne informacje wpisane na stałe w zdrowotny profil pacjenta. Możesz tam zamieścić dane na temat:

• przebytych chorób i urazów,
• chorób przewlekłych,
• pobytów w szpitalu,
• zabiegów lub operacji,
• uczuleń,
• obciążeń dziedzicznych,
• orzeczeniu o niepełnosprawności, orzeczeniu o stopniu niepełnosprawności albo innych orzeczeniach traktowanych na równi z tym orzeczeniem.

Druga część stanowić będzie dokładny opis przebiegu wizyty. W przypadku świadczeń fizjoterapeutycznych powinna ona zawierać:

• datę porady ambulatoryjnej lub wizyty domowej,
• dane z wywiadu z pacjentem i badania przedmiotowego,
• rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu,
• adnotacje o zaleceniach,
• wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem,
• wyniki konsultacji,
• opis udzielonych świadczeń zdrowotnych,

Uwaga! Rozporządzenie podaje troszkę szerszy zakres szczególnych elementów tej części historii zdrowia i choroby, lecz dotyczą w związku ze swoją naturą jedynie lekarzy. Dla zachowania przejrzystości zdecydowaliśmy się je pominąć.

Jak pewnie już zauważyłeś, większość obowiązkowych elementów historii zdrowia i choroby wpiszesz do kartoteki raz, ewentualnie dodając czy aktualizując poszczególne dane. Jedynie ostatni, wyróżniony grubszą czcionką zestaw informacji będzie w trakcie każdego spotkania wpisywany na nowo.

Udostępnianie dokumentacji medycznej

Zgodnie z ustawą o zawodzie fizjoterapeuty sporządzoną w Twoim gabinecie dokumentację masz obowiązek udostępniać na ściśle określonych zasadach. Wglądu do niej może oczekiwać dość spore grono zainteresowanych. Przede wszystkim jest to Twój pacjent. Dostęp do dokumentacji jest jednym z jego podstawowych praw zagwarantowanych ustawowo.

Na dzień dzisiejszy pacjent ma prawo do wyboru formy udostępnienia dokumentacji medycznej. Prawo daje pięć różnych możliwości:

• wgląd w oryginały dokumentacji w miejscu udzielenia świadczeń – Twoim gabinecie,
• poprzez sporządzenie odpisu, kopii lub wydruku,
• Poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru, z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeżeli uprawniony organ żąda oryginałów tej dokumentacji,
• za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej,
• na cyfrowym nośniku danych.

Każdy fakt udostępnia dokumentacji powinieneś skrupulatnie odnotować w specjalnym rejestrze. Szerzej na ten temat możesz przeczytać w naszym wpisie w pełni poświęconym udostępnianiu dokumentacji

Czy można usunąć wpis w dokumentacji?

Po pierwsze, pamiętaj o tym, że każdy wpis w dokumentacji należy wprowadzić niezwłocznie po udzieleniu świadczenia. Nie jest to jedynie dobra praktyka, lecz przepis zamieszony w rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania.

Gdyby od tej normy nie było wyjątków można byłoby pomyśleć, że nie jest dozwolone poprawianie jakichkolwiek błędów w dokumentacji medycznej po zakończeniu wizyty. Tak na całe szczęście nie jest – ustawodawca przewidział wyjątkową procedurę zamieszczania sprostowań w dokumentacji. Uwaga! Jest to wyjście awaryjne, które nie powinno być wykorzystywane bez wyraźnej potrzeby.

Poprawiany wpis w dokumentacji należy skreślić i koniecznie podać adnotację o przyczynie błędu. Następnie wpisać datę poprawki, a całość opatrzyć podpisem i numerem prawa wykonywania zawodu fizjoterapeuty, który wprowadził korektę.

Zachowanie wszystkich elementów powyższej procedury jest niezmiernie ważne. Dopisywanie informacji, poprawianie, edytowanie i modyfikowanie dokumentacji medycznej bez zachowania tego ścisłego rygoru może skutkować odpowiedzialnością z paragrafu 270 Kodeksu Karnego (fałszowanie dokumentów).

Jak długo należy przechowywać dokumentację medyczną?

Zgodnie z ustawą o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta masz obowiązek przechowywania dokumentacji medycznej przez 20 lat licząc od daty ostatniego wpisu. Od tej zasady przewidziane zostały wyjątki.

W przypadku śmierci pacjenta w skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia dokumentacje powinieneś zachować przez 30 lat, licząc od daty zgonu. Specjalny zapis dotyczy również dzieci do drugiego roku życia. Dokumenty małego pacjenta należy przechowywać do ukończenia przez niego 24 lat.

Dokumentacja papierowa czy elektroniczna?

Na dzień dzisiejszy przedstawiciele zawodów medycznych mają dowolność w formule gromadzenia danych. Może odbywać się to zarówno w sposób elektroniczny, jak i papierowy.

Dokumentacja elektroniczna, poza swoimi oczywistymi zaletami płynącymi z wygody użytkowania ma swoje przewagi również na polu odpowiedzialności zawodowej. Cyfrowe dane zdecydowanie trudniej podważyć w postępowaniu prawnym, ponieważ w każdym systemie z łatwością można prześledzić wszystkie wpisy i modyfikacje.

Co więcej, owa dowolność w wyborze sposobu prowadzenia dokumentacji będzie obowiązywała jedynie do końca 2018 roku. Na 1 stycznia 2019 została bowiem wyznaczona data obowiązkowego przejścia na dokumentację elektroniczną przez wszystkie podmioty lecznicze.