Kiedy i jak uzupełniać dokumentację medyczną?

Wypełnianie dokumentów jest tym, co jest z reguły najmniej ulubioną częścią pracy fizjo - urodzonych praktyków. Dodatkowo naturalnym zjawiskiem towarzyszącym nam podczas wyzwań i zmian nawyków jest prokrastynacja. Czyli zwlekanie i odkładanie czynności w czasie. Znasz to? Zapewne jak my wszyscy, ogólnie brak odpornych na to zjawisko, także spokojnie ;) . Mam dla nas propozycję, zróbmy noworoczne postanowienie, że będziemy wypełniać dokumentację zaraz po wizycie, a jeszcze lepiej zanim pacjent wyjdzie z gabinetu. Dlaczego to takie ważne? Jak sobie to ułatwić? Odpowiedzi znajdziesz poniżej.

Wszyscy lubimy odkładać zmianę nawyków na lepsze w czasie jeśli wymagają od nas wysiłku. Jest to kompletnie naturalne zjawisko, które wymaga od nas energii do zmiany utartych ścieżek neuronalnych. Godna podziwu jest też nasza wbudowana zdolność do usprawiedliwiania się opisana doskonale w „Pułapkach umysłu” Daniela Kahnemana – psychologa oraz noblisty z dziedziny ekonomii. Usprawiedliwić potrafimy wszystko – od mycia zębów zbyt rzadko aż po – tak, zgadza się – niekompletne wypełnianie dokumentacji medycznej pacjenta.

Uzupełnianie dokumentacji medycznej - kiedy i jak?

Tutaj często zastanawiamy się, jak obowiązek przesunąć na później. Pierwsze do głowy przychodzi nam: napiszę wieczorem, albo szerszy wariant: napiszę na koniec tygodnia. W takim koncepcie zakładamy, że przez wiele dni zapamiętamy każdy szczegół dotyczący pacjenta nawet za parę dni.

Na dłuższą metę takie działanie jest bardzo ryzykowne dla prowadzenia praktyki. Nawet jeśli nasza pamięć jest nienaganna, pojawia się ryzyko, że pacjentowi po wyjściu z gabinetu stanie się jakaś szkoda. W takim wypadku, jeśli zostaniemy nieuzasadnienie posądzeni przez pacjenta o błąd w sztuce medycznej, pierwszą linią obrony jest właśnie kompletna i rzetelna dokumentacja.

No i właśnie taką dwojaką funkcję pełni ta dokumentacja:
a) chroni – jeśli jest dobrze wypełniona, sąd będzie stać po Twojej stronie. Z reguły sąd wierzy medykowi dopóki – no właśnie – taka dokumentacja jest. Im rzetelniej wypełniona tym lepiej chroni;
b) pomaga leczyć – wszyscy, którzy regularnie wypełniają dokumentację w formie elektronicznej, uwielbiają efekt końcowy – czytelność, spokój o wiarygodność danych, pewność, że po roku pamiętam, co działo się z pacjentem

Abstrahując od tego, mamy jasny wymóg prawny – Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, mówi w § 4. pkt. 1, że wpisu w dokumentacji dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego. Taki obowiązek spełniamy z zapewnieniem niezaprzeczalności i integralności danych.

Zobacz jak unikać błędów przy prowadzeniu dokumentacji medycznej: https://www.rsqphysio.com/blog/5-najwiekszych-bledow-przy-prowadzeniu-dokumentacji-medycznej

‍

Jakie są konsekwencje zwlekania z dokonaniem wpisu?‍

W przypadku kontroli ciężko może być udowodnić, czy późniejsze uzupełnienie dokumentacji wynikało ze zwłoki czy np. z problemów technicznych (jeśli dotyczy to pojedynczych przypadków). By powołać się na trudności techniczne, musielibyśmy jednocześnie udowodnić brak urządzenia mobilnego z dostępem do Internetu lub brak możliwości posiadania laptopa z oprogramowaniem stacjonarnym. Łatwiej może być udowodnić, że nastąpiła przerwa w dostawie Internetu i dokumentacja stała się możliwa do uzupełniania dopiero po paru godzinach (jednak musi to być prawda).

Bezpośrednie konsekwencje to np.:
- kara finansowa od NFZ
- wycofanie kontraktu NFZ
- odpowiedzialność karna (spokojnie, to jest ekstremum, ale pamiętajmy, że możliwe)
- odpowiedzialność cywilna
- konsekwencje finansowe nakładane przez Rzecznika Praw Pacjenta

Oczywiście to tylko niektóre przykłady. Z reguły wszystko jest dobrze do czasu. Tj. dopóki nie pojawi się kontrola, dopóty powinno być ok. Kontrola może pojawić się w przypadku właśnie wyżej wspomnianej sprawy o błąd w sztuce medycznej, ale wyobraźnia może zaprowadzić nas dalej. W świetle prawa podmiot leczniczy udzielający pacjentowi świadczeń musi pacjentowi udostępnić dokumentację. Jeśli pacjent po taką dokumentację się zgłosi, ale jej nie zastanie, może to wywołać lawinę konsekwencji. Nawet jeśli pacjent nie ma złych intencji, ale może potrzebować dokumentów do ubezpieczalni, może być przymuszony do zakomunikowania ubezpieczycielowi przyczynę, dla której nie dostarczył niektórych danych.

RSQ Physio ułatwia robienie wpisów na bieżąco i w sposób kompletny‍

Nasza aplikacja, dzięki wielu przydatnym narzędziom, które powstały w ścisłej współpracy z praktykującymi fizjoterapeutami, jest Twoim sprzymierzeńcem w prowadzeniu dokumentacji. Szczególnie docenisz możliwość tworzenia wpisów bez dotykania klawiatury – wystarczy, że podyktujesz ich treść do mikrofonu, a zostaną one zapisane w karcie pacjenta w odpowiedniej rubryce. Umożliwia to funkcja Voice to Text.

Ale to nie wszystkie udogodnienia: w aplikacji RSQ Physio możesz tworzyć własne formularze wywiadu z pacjentem, dostajesz też powiadomienia o niewypełnionych polach. To bardzo pomaga unikać błędów podczas prowadzenia dokumentacji medycznej i prowadzić ją na bieżąco – bez zbędnej zwłoki. Zobacz jak przeprowadzić kompletny wywiad: https://www.rsqphysio.com/blog/jak-przeprowadzic-idealny-wywiad

Oczywiście wychodzimy ponad wymogi prawne i staramy się dla Ciebie tworzyć przydatne narzędzie, które pomaga leczyć, czyli więcej niż dokumentować. Poza samymi wymogami prawnymi możesz poprowadzić terminarz, wysyłać linki do płatności, dodawać załączniki (np. zdjęcia aparatem w telefonie, jeśli pacjent przyniesie ważny do zeskanowania dokument) i wiele wiele innych.

Na koniec tylko dodamy, że dokumentowanie może wydawać się przykrym wymogiem. Skoro jednak jest już obowiązkiem, to poszukajmy jasnych stron. W RSQ staramy się jak możemy, żeby przedstawiać dokumentację jako coś praktycznego, logicznego i intuicyjnego przy bliższym poznaniu.

Bądź zdrów/owa . Poniżej zamieszczamy dla Ciebie garść przydatnych informacji. Spokojnie – jest to darmowe. Nawet jeśli wybierzesz innego dostawcę oprogramowania, szalenie zależy nam, żebyś znał/a wymogi prawne, no bo żyjemy w jednym kraju, dzielimy jedną przestrzeń i wspólnie możemy dbać o jakość współprzebywania.