Najczęstsze błędy w dokumentacji medycznej

Każdemu może zdarzyć się błąd. NIK donosi, że podmiotom medycznym zdarza się on stanowczo zbyt często! Podczas kontroli indywidualnych dokumentacji medycznych w 24 placówkach, test poprawności zdały zaledwie 3 z nich. Pozostałym 21 współczujemy dość bolesnej lekcji. Jednocześnie dziękujemy za to, że pewnych rzeczy nie musimy uczyć się na własnej skórze.

Fizjoterapeuto! Prawdopodobieństwo, że to właśnie Ty znajdziesz się pod lupą takich instytucji jak NIK czy samorząd zawodowy, jest dość niskie. Efektów opisanej powyżej kontroli nie da się jednak zignorować. Zbadano 1730 osobnych przypadków. Ponad 73% zawierało uchybienia. Największy bałagan panuje w przychodniach i gabinetach - podmiotach świadczących usługi ambulatoryjne. 924 z 930 zbadanych przypadków były prowadzone w nieprawidłowy sposób. W szpitalach sytuacja ma się nieco lepiej. Błędy zawiera blisko połowa przeanalizowanych dokumentów.

Wyniki inspekcji pokazują, jak łatwo możesz otrzymać karę i narazić się na ekstremalną przejażdżkę roller coasterem polskiej administracji. Tłumaczenie się przed zastępami urzędników nikomu nie jest w smak. W dzisiejszym artykule rozbieramy wyniki tego głośnego postępowania na części pierwsze. Mamy nadzieję, że korzystając z cudzego doświadczenia, pomożemy Ci oszczędzić sporo niepotrzebnego stresu.

Pełna dokumentacja medyczna

Najpierw przypomnijmy sobie, jak wygląda wzorowa dokumentacja. Jest to zbiór materiałów zawierających dane i informacje medyczne dotyczące stanu zdrowia pacjentów oraz udzielanych im świadczeń zdrowotnych, w czasie pobytu w szpitalu lub wizyt w przychodniach. Muszą ją prowadzić wszystkie zakłady opieki zdrowotnej. Od dnia wejścia w życie ustawy o zawodzie fizjoterapeuty masz obowiązek prowadzić ją także Ty.

Uzupełniając dokumentację medyczną powinieneś koniecznie pamiętać o jej obowiązkowych elementach:

• danych umożliwiających jednoznaczną identyfikację pacjenta,
• określeniu podmiotu leczniczego,
• dokładnym opisie zdarzeń zawierającym: powód zgłoszenia, badania i zalecenia,
• danych umożliwiających jednoznaczną identyfikację terapeuty wykonującego świadczenia,
• dacie sporządzenia.

Dobrze prowadzona dokumentacja medyczna powinna udzielać precyzyjnej odpowiedzi na trzy pytania:

• jaki był powód zgłoszenia,

• w jaki sposób pacjent został zbadany,

• co mu zalecono.

Nie bez powodu mówi się, że podczas kontroli Twoim największym przeciwnikiem jest prowadzona przez Ciebie dokumentacja. To ona stanowi podstawę oceny Twojej pracy. Często brak czasu czy roztargnienie spowodowane natłokiem zadań sprawiają, że tak zwane papiery schodzą na drugi plan. Bardzo ciężko jest wówczas dowieść, że pomimo bałaganu w dokumentach, całość praktyki prowadzisz bez zarzutu.

Niekompletna dokumentacja

Okazuje się, że największym problemem dotyczącym dokumentacji medycznej jest jej niekompletność. Bardzo często brakuje np. notatki z wywiadu lub przeprowadzonego badania. Zgodnie z dotychczasowym orzecznictwem, jeśli czegoś nie odnotowałeś w dokumentacji to znaczy, że nie wziąłeś tego faktu pod uwagę. Inaczej mówiąc, jeśli nie wpisałeś do karty informacji o przewlekłych chorobach i przyjmowanych na stałe lekach, to w oczach sądu po prostu o nie spytałeś. Nie pomoże tłumaczenie, że odnotowujesz jedynie odchylenia od normy, a pacjent przecież nie choruje i nie przyjmuje żadnych leków regularnie.

W tym przypadku więcej znaczy lepiej. W dokumentacji powinieneś zapisać każde swoje spostrzeżenie. Pominięcie z pozoru nieistotnego wpisu może Ci się w przyszłości odbić czkawką. Pamiętaj, że prawo wglądu do Twojej dokumentacji mają inni fizjoterapeuci, lekarze, sądy, prokuratura i wielu innych. Rzetelność wpłynie niejednokrotnie na jakość dalszej terapii danego pacjenta. Na jej podstawie zostanie także oceniona staranność Twojej praktyki.

Bezpieczeństwo przechowywanej dokumentacji

Obowiązek zapewnienia środków bezpieczeństwa danych zgromadzonych w dokumentacji medycznej spoczywa na Tobie. Powinieneś zadbać o sprawę we własnym zakresie. Blisko połowa skontrolowanych placówek (11 z 24) nie zapewniła odpowiednich warunków przechowywania dokumentacji, zabezpieczających ją przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub utratą, a także przed dostępem osób nieuprawnionych.

Bezpieczeństwo danych medycznych to temat dość skomplikowany. Sposób realizacji zabezpieczeń to Twój wybór i Twoja prywatna odpowiedzialność. Prowadząc gabinet czy przychodnię powinieneś stosować się do zasad zwiększających poziom bezpieczeństwa:

• Archiwum z danymi pacjentów trzymaj pod kluczem.Stosuj się do polityki haseł, kody dostępu generuj losowo i zmieniaj regularnie.

• Dbaj, aby w pomieszczeniach, w których przechowujesz dane przebywały jedynie osoby do tego upoważnione.

• Monitory w rejestracji ustaw, tak aby osoby nie powołane nie mogły zobaczyć wyświetlanych treści.

• Prowadź elektroniczne dzienniki aktywności w bazach danych.

• Potwierdzaj tożsamość pacjenta za każdym razem, zanim udostępnisz mu dane wrażliwe.
  ‍

Niekompletny rejestr udostępnionej dokumentacji

Od 11 maja 2017 roku masz obowiązek skrupulatnego odnotowywania faktu udostępnienia dokumentacji medycznej. Nie wszyscy potraktowali swój nowy obowiązek poważnie, co celnie wypunktował NIK. Spośród 24 świadczeniodawców objętych kontrolą, 10 podmiotów nie prowadziło rejestrów wniosków o udostępnienie dokumentacji (pacjentom lub osobom upoważnionym) lub prowadziło je nierzetelnie. W efekcie nie można było jednoznacznie określić liczby wniosków, które wpłynęły, liczby zrealizowanych, a także tego, kto, kiedy i komu udostępnił dokumentację.

Dobrze prowadzony rejestr powinien zawierać następujące informacje:

• imię i nazwisko pacjenta, którego dotyczy dokumentacja,
• sposób udostępnienia dokumentacji medycznej,
• zakres udostępnionej dokumentacji,
• imię i nazwisko osoby/ nazwę organu, któremu udostępniamy dokumenty,
• imię i nazwisko osoby udostępniającej dokumentację,
• datę udostępnienia dokumentacji medycznej.

Udostępnianie dokumentacji medycznej to temat dość obszerny, który dorobił się już osobnego wpisu na naszym blogu. Szczegółowe opracowanie znajdziesz tutaj.

Poprawki niezgodne z zasadami

Przepisy w jasny sposób mówią, że dokumentację medyczną powinieneś sporządzić niezwłocznie po wykonaniu świadczenia. Wpisu dokonanego w dokumentacji nie możesz z niej usunąć. Jeżeli został dokonany błędnie, skreśla się go i zamieszcza adnotację o przyczynie błędu, oraz datę i oznaczenie osoby dokonującej adnotacji.

Wokanda zna wiele spraw, w których nieudolne przekształcanie, usuwanie i zastępowanie dokumentów wychodziło na jaw. Udowodnienie takiego procederu wcale nie jest aż tak trudne. Nowe wpisy o wykonanych badaniach pojawiają się w cudowny sposób, zera w godzinach przyjęć pacjentów przekształcają się w ósemki, a leki zmieniają dawki, zwłaszcza w obliczu zagrożenia procesem czy postępowaniem dyscyplinarnym. Takie praktyki są zaskakująco częste jak na wymiar grożących za nie sankcji. Pamiętaj, że odpowiedzialność za błąd medyczny to nic w porównaniu do postępowania karnego za fałszowanie dokumentów, za które grozi kara 5 lat pozbawienia wolności.